工傷死亡賠償協(xié)議范本

　　甲方：××××有限公司(用工企業(yè)名稱)

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的.關(guān)系)。

　　現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：

　　甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。×××于××××　　　　　年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：

　　父親：姓名　　年齡　　出生日期　　職業(yè)　家庭住址

　　母親：姓名　　年齡　　出生日期　　職業(yè)　家庭住址

　　妻子：姓名　　年齡　　出生日期　　職業(yè)　家庭住址

　　子女：姓名　　年齡　　出生日期　　職業(yè)　家庭住址

　　子女：姓名　　年齡　　出生日期　　職業(yè)　家庭住址

　　為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

　　四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方×××元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

　　四、付款方式和付款時間;

　　五、乙方負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　××××年××月××日

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