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    索賠申請(qǐng)書

    時(shí)間:2024-08-14 13:07:41 申請(qǐng)書 我要投稿

    索賠申請(qǐng)書范文集錦五篇

      在法律不斷完善的社會(huì)中,申請(qǐng)書起到的作用越來越大,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。寫申請(qǐng)書時(shí)理由總是不夠充分?下面是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書5篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    索賠申請(qǐng)書范文集錦五篇

    索賠申請(qǐng)書 篇1

      案件登錄號(hào):

      申請(qǐng)事項(xiàng)

      住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

      死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

      被保險(xiǎn)人姓名

      性別

      年齡

      身份證號(hào)碼

      單位名稱

      職業(yè)

      事故經(jīng)過

      事故日期

      原因

      地點(diǎn)

      現(xiàn)狀

      事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期: 年 月 日 □ 否

      事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)

      事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

      事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

      目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩慕o付及補(bǔ)償, □ 是 □否

      若是,請(qǐng)具體說明:

      申請(qǐng)人姓名

      聯(lián)系電話

      與被保險(xiǎn)人關(guān)系

      □ 配偶 □本人

      □ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

      理賠通知送達(dá)地址

      郵編

      如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

      開戶銀行

      戶名(限申請(qǐng)者本人)

      帳號(hào)

      鄭重聲明:

      1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

      2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

      3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的'后果;

      4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

      申請(qǐng)人簽字:

      年 月 日

      投保單位證明:

      投保單位簽章:

      年 月 日

    索賠申請(qǐng)書 篇2

    XX保險(xiǎn)公司 :

      我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險(xiǎn) ,(保險(xiǎn)單號(hào)XXXX,保險(xiǎn)名XXXX ,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理 。

      此致

    敬禮!

      申請(qǐng)人 XXX

      XX年XX月XX日

      

    索賠申請(qǐng)書 篇3

    XX交警隊(duì):

      申請(qǐng)人:姓名,性別,年齡,身份證號(hào):聯(lián)系電話:住址或單位

      請(qǐng)求事項(xiàng)

      一、請(qǐng)求XXX賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。

      事實(shí)與理由

      申請(qǐng)人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分,在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

      此致

      XX交警隊(duì)

      申請(qǐng)人:

      年 月 日

    索賠申請(qǐng)書 篇4

    XX保險(xiǎn)公司

      我叫XXX 年齡X歲 所在學(xué)校XXXX 20xx年X月 X日 X時(shí) 在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅,送院治療,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險(xiǎn),保險(xiǎn)單號(hào)XXXX 保險(xiǎn)名XXXX 特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。

      此致

      申請(qǐng)人 XXX

      年 月 日

    索賠申請(qǐng)書 篇5

    xxx保險(xiǎn)公司:

      我叫×××,男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××(男,身份證號(hào)碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的'父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

      今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號(hào)碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

      此致

      申請(qǐng)人:×××

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