工傷索賠申請書（通用8篇）

　　隨著社會在進(jìn)步，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，我們在寫申請書的時(shí)候要切忌長篇大論。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編為大家收集的工傷索賠申請書（通用8篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　[申請工傷所需材料]

　　1、工傷認(rèn)定申請表;

　　2、身份證復(fù)印件;

　　3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

　　4、工商企業(yè)登記檔案資料

　　5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

　　6、工傷事故報(bào)告書

　　7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認(rèn)定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

　　[工傷評殘所需材料]

　　1、勞動(dòng)能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

　　2、身份證復(fù)印件;

　　3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、_光片、CT及報(bào)告單(原件)

　　4、工傷認(rèn)定書(原件)

　　5、介紹信

　　[工傷仲裁所需材料]

　　1、身份證復(fù)印件;

　　2、工商企業(yè)檔案登記資料

　　3、工傷認(rèn)定書;

　　4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書

　　5、停工留薪鑒定書

　　6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

　　7、銀行的工資明細(xì)清單

　　8、同意安裝假肢鑒定書

　　9、若購有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表

　　[重新鑒定所需材料]

　　1、復(fù)查申請書1份

　　2、身份證復(fù)印件1份

　　3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)

　　4、初評的《勞動(dòng)能力鑒定申請表》或《勞動(dòng)能力鑒定評定表》復(fù)印件1份

　　5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時(shí)參考)

　　6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的，不予受理。

　　工傷索賠申請書 1

　　申請人：___，男，__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：__，聯(lián)系電話：__。

　　申請事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人于__年__月__日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至__與__交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

　　特此申請

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書 2

　　申請人：

　　被申請人（受傷害職工）：

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人在20__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人是_有限公司職工，于20__年_月_日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書 3

　　申請人：__

　　被申請人：__

　　請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在___(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書 4

　　申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：__市__鎮(zhèn)__村委會話：

　　被申請人：__市__鎮(zhèn)__煤礦__煤

　　地址：__市__鎮(zhèn)__村委會

　　法定代表人：___

　　電話：___

　　業(yè)務(wù)人員：___

　　仲裁請求：

　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);

　　2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);

　　7、鑒定費(fèi)：300元;

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　20__年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷;1、2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20__年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20__】30440號)20__年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20__〕第號)。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。

　　此致__市勞動(dòng)仲裁委員會

　　申訴人：___

20__年12月_日

　　工傷索賠申請書 5

　　申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在__縣地稅局__稅務(wù)所工作，現(xiàn)住__縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)：

　　1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹__、徐__去__鄉(xiāng)__村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓__負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)元。

申請人：尹__

　　20__年12月25日

　　工傷索賠申請書 6

致：__礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

　　__中安監(jiān)理公司。

　　我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。

　　1：我方從20__年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的`緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：

　　5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

　　早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

　　1}：人工費(fèi)：管理人員：五人_7=35日_1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人_7=147日_1.5=20.工日。 2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7_一小時(shí)400元_12=33600元

　　裝栽機(jī)7_一小時(shí)200元_12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

　　1：管理人員：5人_25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人_25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17_25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人_25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12_25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

　　__中原建司十四項(xiàng)目部

　　20__.6.23

　　工傷索賠申請書 7

　　申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：201_年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于201_年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號）201_年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔201_〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會

　　申訴人：_

　　二0一_年月

　　工傷索賠申請書 8

　　申請人：__

　　事故當(dāng)事人：__

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20__年__月__日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。__、__拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將__推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)__市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人:__

　　20__年__月__日

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