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    工傷事故調(diào)解協(xié)議書

    時間:2024-10-08 00:48:10 仲裁協(xié)議書 我要投稿

    工傷事故調(diào)解協(xié)議書范本

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    工傷事故調(diào)解協(xié)議書范本

      工傷事故調(diào)解協(xié)議書范本1

      編號:(___)___調(diào)___號

      申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

      被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

      糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

      經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

      1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元;

      2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

      履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:

      1.本協(xié)議簽定之時,由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;

      2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

      本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

      當(dāng)事人(簽名)________

      調(diào)解員(簽名)________

      _______年____月_____日

      (人民調(diào)解委員會印)

      工傷事故調(diào)解協(xié)議書范本2

      甲方(用人單位):

      乙方(員工):

      甲乙雙方當(dāng)事人就***于xxxx年*月**日上班時意外受傷一事,雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商,就此次事宜達(dá)成如下協(xié)議:

      1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費(fèi)外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的持號費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及交通費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、工傷待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。

      2、乙方承諾:對此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定,并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀情況。

      3、經(jīng)乙方申請,依其意愿,甲方亦同意,本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方勞動關(guān)系終止。

      4、乙方承諾:乙方不因勞動關(guān)系存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反,則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費(fèi)用外,還需支付上述費(fèi)用的雙倍利息。

      5、甲乙雙方承諾:本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實(shí)意思的表示。

      6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)壹份,自雙方簽字之日生效。

      甲方:

      乙方:

      年 月 日

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