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    工傷勞動仲裁申請報告

    申請報告 時間:2017-06-22 我要投稿
    【www.09gc.com.cn - 申請報告】

      申請人:王*,男,漢族,20XX年4月27日生,住河南省睢**********,身份證號碼411422*************;聯(lián)系電話:137**********。

      被申請人:杭州某某工程有限公司,住所地杭州市下城區(qū)**路**號,法定代表人***,職務(wù)經(jīng)理。

      申請請求:

      1,請求確認申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

      2,請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;

      3,請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

      4,請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

      5,請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

      6,請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

      7,請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;

      8,請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;

      9,請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

      10,請求裁決被申請人補交20XX年5月申請人進入單位后至20XX年9月6日的社會保險。

      以上合計為:137458元。

      事實和理由:

      20XX年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修,雙方約定申請人的月工資底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。20XX年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機一并墜落至一樓公共通道,受傷后被送往杭州市中醫(yī)院,經(jīng)診斷為高處墜落傷,肝破裂、雙側(cè)橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并對骨折部位進行了鋼板內(nèi)固定,20XX年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20XX年7月9日再次入院對內(nèi)固定進行拆除,左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認定為工傷。其后在20XX年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20XX年9月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系,同時要求落實工傷待遇。

      申請人在受傷后,多次要求單位落實申請人工傷待遇等,但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用,對申請人其他要求未能達成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī),向貴委員會提出申請,并判裁如所請。

      此致

      勞動爭議仲裁委員會

      申請人:

      日期:

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