反申請人：某某家具公司

　　被反申請人：姓名，基本情況

　　反請求事項：

　　請求被反申請人支付因設計出錯導致的各種損失共計人民幣21078元;

　　事實與理由：

　　被反申請人于2011年9月2日入職，從事設計師一職，負責客戶室內(nèi)裝修設計出圖紙，2012年1月10日自行辭職。在職三個多月經(jīng)手的客戶有四單被投訴，主要原因是設計出錯導致重改方案、返廠重作、補料或者更換物料等，造成反申請人成本損失達兩萬余元。因此，依據(jù)雙方簽訂的勞動合同及崗位薪資說明書，設計師因自身原因造成補料、返廠重做、更換物料等的，將承擔全部賠償責任。

　　為此，反申請人特提出反請求，請求依法維護反申請人的合法權益。

　　此致

　　南山區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　反申請人：某某家具公司

　　申請日期:

　　仲裁反申請書格式

　　1.首部。

　　(1)注明文書名稱。

　　(2)反申請人和被反申請人基本情況。

　　(3)案由：寫明反申請人針對何糾紛提出仲裁反請求。

　　2.正文：主要寫明反申請人提出仲裁反請求的具體請求項及所依據(jù)的事實和理由。(1)反請求事項;(2)事實和理由。

　　3.尾部。

　　(1)致送仲裁機構(gòu)名稱。

　　(2)反申請人簽名。反申請人為法人或其他組織的，應加蓋單位公章。

　　(3)反申請日期。

　　(4)附項。

　　寫作格式：

　　仲裁反申請書

　　反申請人(本案被申請人)：

　　被反申請人(本案申請人)：

　　案由：

　　反請求事項：

　　事實與理由：

　　此致

　　仲裁委員會

　　反申請人：

　　年 月 日

　　附：1.證據(jù) 份;

　　2.本反申請書副本 份。