申請人：(姓名)： 性別：
　　出生： 年 月 日 民族：
　　身份證地址：
　　確認(rèn)有效的通訊地址：
　　聯(lián)系電話： 郵政編碼：
　　被申請人：
　　法定代表人：(姓名) 職務(wù)：
　　住所：
　　聯(lián)系電話： 郵政編碼：
　　第二被申請人/第三人：
　　法定代表人：(姓名) 職務(wù)：
　　住所：
　　聯(lián)系電話： 郵政編碼：
　　仲裁請求：
　　1. 年 月 日至 年 月 日的工資 元。
　　2. 年 月 日至 年 月 日的加班費(fèi) 元。
　　3.解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 元或賠償金 元。
　　4.工傷待遇 元(包括停工留薪期工資 元;一次性傷殘補(bǔ)助金 元;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 元;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元;傷殘津貼 元(僅限1-4級傷殘);醫(yī)療費(fèi) 元;住院伙食費(fèi) 元;其他 元)。
　　5.非因工死亡待遇 元(包括喪葬補(bǔ)助 元;供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金 元;一次性撫恤金 元)。
　　6.其它
　　以上合計(jì)： 元
　　事實(shí)與理由：

入職時(shí)間		工作崗位
工資標(biāo)準(zhǔn)		勞動(dòng)合同簽訂情況
最后一期勞動(dòng)合同期限		實(shí)際離職時(shí)間/原因
工作時(shí)間約定		實(shí)際工作時(shí)間
已付款情況

　　其它需說明情況：
　　附件：1.《仲裁申請書》副本 份;
　　2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料 份。
　　注：1.仲裁申請書應(yīng)用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名;
　　2.除提交申請書正本外，還應(yīng)按被申請人及第三人數(shù)目提交相應(yīng)份數(shù)的申請書副本及有關(guān)證據(jù);
　　3.事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁;
　　4.申請人應(yīng)當(dāng)提供給確認(rèn)無誤的通訊地址作為仲裁文書送達(dá)地址，如地址變更的，須及時(shí)書面告知仲裁委員會(huì)，因申請人自己提供的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知仲裁機(jī)構(gòu)、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致仲裁文書未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。