工傷仲裁申請書

　　仲裁申請書申請的事項要寫清楚、具體，涉及到的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無誤。以下是小編整理的　工傷仲裁申請書，希望對你有幫助。

　　工傷仲裁申請書【篇一】

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　2015年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2015年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【2015】第30440號)。2015年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2015〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：XX

　　二0一二年月日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

　　3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

　　工傷仲裁申請書【篇二】

　　申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，

　　身份證號：

　　住住址：成都市武侯區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：XXX勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市金牛區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市武侯區(qū)

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　2008年2月X凱應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的.簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月凱被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[2010]2457號)評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人X凱后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

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