索賠申請書（通用15篇）
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，各種申請書頻頻出現(xiàn)，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家收集的索賠申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書 1
當(dāng)事人于______年__月__日___時(shí)在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項(xiàng)：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用
申請人(代理人)：
______年__月__日
索賠申請書 2
中國人壽保險(xiǎn)公司：
我叫___，男，身份證號碼是：____系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___（男，身份證號碼是：____，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）___的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患_病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人___的`母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：____， 辦理被保險(xiǎn)人___的。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 3
申請賠償人：___，男，1970年2月24日出生，漢族。住____美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：________，電話：_____。
被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__市公安局，法定代表人：___。
事實(shí)和理由：
20__年，__市福溪村被__市列入擬建“__市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民___擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民___自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20__年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絖__家中與___協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對___被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，___簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20__年8月間至20__年1月間，福溪村村委會要征用___的房屋，遭到___的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)___，偽造材料向__市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)___詐騙福溪村村委會9000元。20__年7月28日，___被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是___于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20__年___領(lǐng)取的9000元是村委會與___協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在___敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項(xiàng)：
__市公安局于20__年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民___以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于__市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致___失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓___一家失去主要的.。經(jīng)濟(jì)來源。__市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給___帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，___為本案受害公民，有權(quán)向__市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
___被__市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，__市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償___誤工損失費(fèi)每天162。25元/日_385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，__市公安局應(yīng)予賠償___總計(jì)212466元。
此致
__市公安局
申請人：___
20__年__月__日
索賠申請書 4
___保險(xiǎn)公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險(xiǎn)人___的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理。
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 5
____交警隊(duì)：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項(xiàng)
一、請求_賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)元。
事實(shí)與理由
申請人與_于___年____月____日____時(shí)____分，在__路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
____交警隊(duì)
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 6
__交警隊(duì)：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項(xiàng)
請求___賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)_____元。
事實(shí)與理由
申請人與___于____年__月__日__時(shí)__分，在________路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
__交警隊(duì)
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 7
申請人：程____，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：__________，電話：______。
申請事項(xiàng)：
支付申請人保險(xiǎn)賠償款301600元。
事實(shí)與理由：
20__年11月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)贛B_____車主___許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘__（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘__的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘__的.父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主___與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘__父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 8
申 請 人 ：
被申請人：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元；
2、住院期間工資：57810元；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元；
事實(shí)及理由：
__年8月15日，申請人___在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于__年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20__】第30440號)。20__年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20__〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
申請人：___
____年__月__日
索賠申請書 9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我公司車輛陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的`正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(20__年_月_日至20__年_月_日)，保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。
妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請人：___
20__年_月_日
索賠申請書 10
____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請書 11
__保險(xiǎn)公司 ：
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月 _日 _時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號____，保險(xiǎn)名____ ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 ___
__年__月__日
索賠申請書 12
申請賠償人：
被申請人：
事實(shí)和理由：
20__年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20__年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20__年8月間至20__年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20__年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20__年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項(xiàng)：
南安市公安局于20__年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的.權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日_385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
_____市公安局
申請人：___
__年__月__日
索賠申請書 13
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。
申請事項(xiàng)：請求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
______年______月______日______時(shí)______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的.判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)______285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔(dān)______254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
索賠申請書 14
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司______分公司：
我司已向貴司投保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號為：________________。此次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)__________(小寫：__________)。
(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
______公司
________年____月____日
索賠申請書 15
申請人：____
被申請人：____
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在______(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是______公司職工，于____年____月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：______
20____年____月____日
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