工傷申請(qǐng)書(shū)（精選20篇）
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，在寫(xiě)作上，申請(qǐng)書(shū)也具有一定的格式。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的工傷申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：__，____師事務(wù)所律師
地址：_____廣場(chǎng)C區(qū)九層
電話：0571-______傳真：0571-____
申請(qǐng)事項(xiàng)：
作為吳__故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，__市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》有異議，特此申請(qǐng)重新鑒定
事實(shí)與理由：
__市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗__"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)-18_15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請(qǐng)人認(rèn)為，《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的'，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗__損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗__傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗__傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：張律師
20__年6月20日
工傷申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話_____。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：_______。
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在__地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 3
___：
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—_______。
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：___，女，19__年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于20__年__月__日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 4
__勞動(dòng)仲裁委員會(huì)：
申請(qǐng)人：__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人__在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人__醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW___轎車(chē)帶領(lǐng)__、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；__、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申訴人：__
二0__年二月二十日
工傷申請(qǐng)書(shū) 5
__縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)：
申請(qǐng)人：___，男，20__年__月_日出生，漢族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在20__年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽)：__
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 6
___：
被申請(qǐng)人：___
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒(méi)有取出�，F(xiàn)在在由于我的`醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現(xiàn)在我該怎么辦？
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
工傷申請(qǐng)書(shū) 7
___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一（低保申請(qǐng)書(shū)）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
申請(qǐng)人___
日期：
工傷申請(qǐng)書(shū) 8
__人力資源和社會(huì)保障局：
我司員工__（身份證：___）于__月__日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于__月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人__傷勢(shì)嚴(yán)重，于__醫(yī)院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請(qǐng)，特此說(shuō)明。
__市__公司
20__年_月_日
工傷申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：___，
性別_，__年__月_日出生
民族_，籍貫，住___市___街
身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：__公司，地址：___
法定代表人：___任__職務(wù)，聯(lián)系電話：___
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月被招聘進(jìn)入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：__
工傷申請(qǐng)書(shū) 10
__人力資源和社會(huì)保障局：
我司員工__（身份證：___）于__月__日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于__月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人__傷勢(shì)嚴(yán)重，于__醫(yī)院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請(qǐng)，特此說(shuō)明。
___
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 11
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人，姓名___，身份證號(hào)___，是__單位名稱(chēng)的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。_年_月_日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書(shū)編號(hào)：___________。受傷害的'經(jīng)過(guò)（可參照工傷認(rèn)定書(shū)內(nèi)容）。具體診療過(guò)程_____。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：____。
單位給出的停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期至20__年_月_日。
___（職工簽名）
2021年_月_日
工傷申請(qǐng)書(shū) 12
申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人：____.
法定代表人：____
委托代理人：____
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。 事實(shí)及理由：
____縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：__
____年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 13
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年__月__日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年__月__日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 14
申請(qǐng)人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請(qǐng)人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過(guò)程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請(qǐng)人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：___
________年____月____日
工傷申請(qǐng)書(shū) 15
申請(qǐng)人：__
被申請(qǐng)人：__.
法定代表人：__
委托代理人：__
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人_的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
__縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二月二十八日將_村土地整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在整理過(guò)程中，_建筑有限公司于五月十日聘用申請(qǐng)人_到其工地上做工。五月二十八日申請(qǐng)人_在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致_從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人_受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：_
工傷申請(qǐng)書(shū) 16
申請(qǐng)人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：__，聯(lián)系電話：__。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)__飲食店，廣州市番禺區(qū)__
法定代表人：__，聯(lián)系電話：__。請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)___飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任__。___年___月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，后轉(zhuǎn)入__醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 17
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：，男，漢族，__年__月__日生，家住____，身份證號(hào)碼____，系________工傷職工，聯(lián)系電話：________申請(qǐng)事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定
申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人__年__月__日在__工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書(shū)》晴人社工傷認(rèn)定字（20__）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
日期：
工傷申請(qǐng)書(shū) 18
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：__限責(zé)任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：___。
家庭地址：內(nèi)蒙古_(tái)__。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：__。
20__年2月7日。
工傷申請(qǐng)書(shū) 19
申請(qǐng)人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與__________機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：_________
20___________年_____月_____日
工傷申請(qǐng)書(shū) 20
申請(qǐng)人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現(xiàn)住__________-_______________-_____
被申請(qǐng)人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現(xiàn)住_____________
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：_________________因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)一案，申請(qǐng)人不服__________區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭__________市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的'傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
_________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日
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