食品經(jīng)營許可證申請書是怎樣的呢?今天，YJBYS小編特意為大家搜集整理了1份規(guī)范的食品經(jīng)營許可證申請書范本，希望大家喜歡!
食品經(jīng)營許可證申請書范本
《食品經(jīng)營許可證》申請書
經(jīng)營者名稱(蓋章或簽字)：
申請日期： 年 月 日
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敬告 1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。 2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。 5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。 |
1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。
2. 社會信用代碼(身份證號碼)欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼;無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼;個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。
3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人(負責人)包括：①企業(yè)法人的法定代表人;②個人獨資企業(yè)的投資人;③分支機構(gòu)的負責人;④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表);⑤個體工商戶業(yè)主;⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。
4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照(或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件)內(nèi)容一致。
5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。
6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。
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附申報資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》申請書； 2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件； 3. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 5. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； 6. 申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； 7. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 8. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 |
| 經(jīng)營者名稱 | |||
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社會信用代碼 （身份證號碼） |
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| 住 所 | 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 | ||
| 經(jīng)營場所 | 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 | ||
| 倉庫地址（如有） | 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 | ||
| 主體業(yè)態(tài) |
□食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。 2.中央廚房：□有，□無； 3.集體用餐配送單位：□是，□否； 4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否； 5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：□是，□否。 |
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| 經(jīng)營項目 |
1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫(yī)學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 備注： 如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。 |
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| 申請副本數(shù)（份） | 有效期（年） | ||
| 經(jīng)濟性質(zhì) | □企業(yè) □個體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它 | ||
| 職工人數(shù)（人） | 應(yīng)體檢人數(shù)（人） | ||
| 郵政編碼 | |||
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保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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| 姓 名 | 性 別 | ||
| 民 族 | 職 務(wù) | ||
| 戶籍登記住址 | |||
| 證件類型 | 證件號 | ||
| 固定電話 | 移動電話 | ||
| 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 | |||
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備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 |
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（身份證件復(fù)印件粘貼處） |
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| 人員分類 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 |
證件 類型 |
證件號 | 職務(wù) | 聯(lián)系電話 | 任免單位 |
| 食品安全專業(yè)技術(shù)人員 | |||||||||
| 食品安全管理人員 | |||||||||
| 備 注 |
食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 |
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| 序號 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 | 證件類型 | 證件號 | 職務(wù) | 聯(lián)系電話 | 任免單位 | 健康證編號 | 工種 |
發(fā)證 單位 |
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食品安全設(shè)施設(shè)備： |
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| 序號 | 設(shè)備名稱 | 數(shù)量 | 位置 | 備注 |
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保證申明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 |
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茲委托 (代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱) 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。
委托事項及權(quán)限：
1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見;
2、□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤;
3、□ 同意 □ 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤;
4、□ 同意 □ 不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書;
5、其他委托事項及權(quán)限(請詳細注明)：
委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人簽字：
委托代理人聯(lián)系方式：固定電話
移動電話
委托人簽字或加蓋公章：
年 月 日
備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章;申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。
2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√;第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。
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